目的探讨重型颅脑外伤伴休克的救治方案。方法回顾2002 -01 - 2006 - 12间收治的62例重型颅脑伤伴休克病例。全部患者人院时均有不同程度休克表现。GCS , 8分,ISS评分平均32. 6分。抢救按照损伤控制外科的原则而进行,以抢救生命为主,抓好呼吸、循环及脑受压三个重要环节,颅内血肿、脑病伴其他部位损伤并休克者两个部位同时手术。全部病例均收住EICU,重点进行生命体征监护,各个脏器功能保护,控制感染,注重早期肠道营养,防治MODS出现。结果治愈22例(35.5% ),轻残6例(9. 7% ),重残15例(24.2 % ),植物生存5例((8.1%),死亡14例(22.6% )。死亡原因:脑病晚期中枢神经功能衰竭2例,不伴脑庙的严重创伤性休克5例,术后患者因多器官功能衰竭7例。结论重型颅脑伤并休克救治重点是颅内血肿、脑庙、休克和呼吸功能障碍,治疗中统筹兼顾,遵循损伤控制外科的原则,必要时两个部位同时手术以挽救患者的生命。强调了新急诊模式及EICU在抢救中的重要地位。 重型颅脑损伤伴休克的患者常见于颅脑外伤合并严重多发伤,伤情严重而复杂,死亡率高达70% 。早期明确诊断并采取有效的救治措施是成功的关键。我院自2002 - O 1 - 2006一12收治62例重型颅脑损伤伴休克的病例进行总结分析。1资料与方法1.1一般资料本组62例重型颅脑损伤伴休克的病例,其中男40例,女22例,年龄12 - 78岁,平均43.6岁。致伤原因:交通事故伤40例(65 %),坠落伤16例(26%),暴力伤4例(6% ),其他伤2例(3%)。伤后至急诊时间20 min一3 h。1.2损伤分类脑损伤重型颅内血肿32例,其中硬膜外血肿10例,脑内血肿8例,硬膜下血肿12例,多发血肿2例。合并伤类型:合并多发伤肋骨骨折并血气胸及肺挫伤16例,肝破裂4例,脾破裂8例,多发骨折18例,骨盆骨折并后腹膜血肿10例,腹腔空腔脏器破裂5例,肾破裂1例。1.3临床表现全部病例人院时GCS ,8分,6 -8分25例,3一5分37例;一侧瞳孔散大12例,两侧瞳孔散大10例;去大脑强直5例;病理性呼吸25例。入院时均有不同程度休克表现,收缩压>90mmHg13例,70一90 mm Hg 31例,<70mmHg18例;心率>120次/min 19例,90一120次/min 31例,< 90次/min 12例。伤情评价采用ISS评分,ISS评分20一55(平均32. 6)分。1.4救治方法患者人院后迅速开放静脉通道,采用深静脉置管,积极抗休克治疗,同时行急诊气管插管,保持呼吸道通畅,呼吸衰竭患者给予呼吸机辅助呼吸。如病情不稳定采用床边辅助检查、B超及拍X光片为宜;疑似腹腔内脏器损伤,行腹穿协助诊断。有脑病表现的给予CT头颅扫描明确诊断。本组行开颅手术20例;胸腔闭式引流12例;开胸探查4例;单纯腹部探查手术10例;开颅同时剖腹手术7例,一侧肾脏切除1例;开颅同时行骨折内固定手术6例。全部病例均人EICU监护,按照损伤控制外科的原则,待休克纠正,病情平稳后,行骨折内固定术12例,取出腹腔填塞物2例。2结果 本组62例,治愈22例(占35. 5%),轻残6例(占9. 7%),重残15例(占24. 2%),植物生存5例(占8. 1 %),死亡14例(占22. 6%)。死亡原因:脑庙晚期中枢神经功能衰竭2例,不伴脑疵的严重创伤性休克5例,术后患者因多器官功能衰竭7例。3讨论 近年来,颅脑外伤已成为发达国家伤病致死的首位原因,当今我国的颅脑外伤发病率已超过100/10万人口,其中重型颅脑伤占18%-20% }Z}。本组病例主要为交通伤及坠落伤引起,伤情重而复杂,症状、体征相互影响与掩盖,容易造成漏诊与误诊。如何提高此类伤者的抢救成功率,是摆在我们面前的重大课题。3.1新急诊救治模式的作用我院自上世纪90年代以来成立了一体化的急救创伤救治模式。通过各专业的优化组合,保证了整个急救通道的畅通无阻(’3。目前,形成了以急诊神经外科组、急诊骨创组、急诊普外组及EICU为主体的24 h全天候急救医护队伍。在救治重型颅脑伤伴休克的严重多发伤过程中发挥了重要作用。它抛弃了传统急救模式的多学科会诊方式,而取而代之的是本学科内部各专业的整体、快速、交叉、默契配合救治,避免了互相推诱现象,为快速及时的救治争取到了宝贵时机。3. 2早期诊断,早期处理严重颅脑损伤患者在人院时多有昏迷,临床表现复杂,易掩盖其他部位的合并伤。单纯颅脑损伤很少发生休克,有合并伤时休克发生率为71.3%,提示出现不能以颅脑损伤解释的休克时,首先想到合并其他脏器损伤的可能性。本组全部病例人院时均有不同程度的意识障碍,查体时全部按照CRASH PLAN的检查顺序,全面系统而有重点的物理查体,避免漏诊的发生。低血压与休克使脑组织供血不足,加重继发性脑梗死,故人院后应遵循边抗休克边检查处理的原则。 全部病例人院后即开通深静脉通道,快速扩容,以平衡液和血液制品为主,配合血管活性药物抗休克治疗,并快速气管插管保持呼吸道通畅,维持较充足的氧供。因患者血压不稳,病情危重,不允许过多搬动而行辅助检查,这时要充分利用我院设置俱佳的抢救室,而进行简单有效的床边检查(如床边B超、拍X光片及胸腹穿刺等)。待病情允许,可考虑行头颅CT检查定位。对重度休克患者不可把意识表现单纯归结于颅脑损伤,更不可轻易把血压下降归结于高颅压危象及脑干功能衰竭而放弃抢救治疗。3. 3积极手术治疗颅脑损伤合并其他脏器损伤伴休克,手术治疗仍需遵循损伤控制外科的基本原则,初期仍然是实施救命手术;无论是针对脑损伤本身,还是针对内外出血,积极有效的抗休克仍然是第一位的。对于颅脑损伤治疗效果的关键是及时清除血肿,降低颅内压,特别是人院时患者即出现脑病的清况下,应提倡边抗休克边行开颅血肿清除减压术,而不应一味追求血压平稳再开颅,因其将造成脑干不可逆的受压损伤。 本组开颅手术共20例,其中开颅同时剖腹手术1例,开颅同时开放性骨折手术6例;单纯开颅术仅2例。同时手术的目的仍然强调的是止血、抗休克及降颅压,以挽救患者的生命。抢救过程中实施颅内压持续监测是很有益的,因低血压也会造成意识章碍加深,通过颅内压监测或动态CT扫描可给予庙床提供重要的参考价值。本组有1例人院时即行腹探查,证实为脾破裂,而行脾切除,但随着休克均纠正,患者意识加深,CT复查显示,颖部硬膜外血仲明显增大,即行血肿清除术后获救。充分利用介入微创技术抢救休克效果也较明显,如另1例重型项脑伤合并右肾破裂(碎裂)休克患者,人院时边抗沐克,边行DSA介人术,术中给予右肾动脉栓塞止血,待72 h病情稳定后再行右肾切除术。对重型颅脑损伤合并胸外伤及血气胸的患者,多数情况下采用胸腔闭式引流即可解决,本组实施12例闭式引流,开胸探查止血4例,术中证实为肋间动脉损伤,予以结扎止血,均获得较满意的效果。3. 4注重各脏器功能保护,防治各种并发症重型颅脑损伤合并休克患者,涉及多器官创伤同时存在,ISS评分越高,出现MODS的比例越高,死亡率越高。抢救此类重伤患者应充分利用ICU救治平台。本组62例全部收治EICU o 实践证明,收人EICU可挽救相当一部分有致命性损伤的患者。重型颅脑伤患者因意识障碍,其咳嗽反射及自主排痰能力下降,易发生肺部感染或呼吸道梗阻,特别对于合并胸外伤的病例更易发生,在EICU可以行气管切开,加强呼吸道护理,必要时给予纤支镜反复冲洗,以改善肺功能,提高氧的交换能力。对合并多发肋骨骨折链枷胸患者,常给予呼吸机辅助呼吸。密切观察患者生命体征变化,动态监测各脏器功能,及早防治MODS有重要意义。特别强调对感染并发症的早期发现及有效治疗是各脏器功能保护的重要环节,除手术的无菌操作外,还应动态做各种标本及导管的细菌或真菌培养,以便选择有针对性的抗生素,及早治疗。本组有7例患者死于多器官功能衰竭,除原发伤情严重以外,还同时与术后的多重感染有密切关系。另外,对消化功能、肾功能、心功能及脑功能的保护需加强。目前对多发伤特别是伴休克的病例,早期肠道营养对患者维持肠道屏障,防止细菌移位感染,减少MODS的发生具有重要意义。
慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者。目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识。其发生率约占颅内血肿的10%,血肿常发生于额顶颞半球凸面,积血量可达100—300毫升。临术表现以颅内压增高为主,头痛较为突出,部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状,少数可有偏瘫、失语和局源性癫痫等局源性脑症状。临床表现 1、颅内压增高症状:头痛、呕吐、视神经乳头水肿。婴幼儿常有惊厥、呕吐、喂饲困难,前囟膨隆和头围增大等。 2、精神障碍;痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。 3、局源性脑症状:偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。检查方法 1、颅骨X线摄片列入常规检查,其能提示有颅内压增高的迹象,如脑回压迹加深、蝶鞍扩大和骨质吸收、局部颅骨变薄。患病多年的病人,血肿壁可有圆弧形的条状钙化。婴幼儿病人可有前囱扩大、颅缝分离和头颅增大等。 2、头部CT或MRI检查是较为理想的诊断方法,具有简便、安全、可在短时间内显示血肿的位置、大小和数目等优点,对于脑血管造影难以同时显示的两侧性血肿,CT检查能准确地诊断。当CT及MRI显示的血肿为等密度时,可增强扫描或作MR检查。诊断依据 1、常有头部轻伤或被忽略的受伤史,症状常在伤后3周以上出现。 2、慢性颅内增高症状如头痛、呕吐和视神经乳头水肿,婴幼儿出现惊厥、呕吐、前囟膨隆和头围增大,至晚期可出现脑疝。部分病人以精神症状较为突出或以局灶性脑症状为主。 3、头部X线摄片多显示慢性颅内压增高表现,少数可见血肿钙化征象。幕上血肿者,超声波检查中线波向对侧移位。脑血管造影、头部CT或核磁共振检查可显示血肿部位和范围。 4、颅骨钻孔探查发现硬脑膜下血。 5、婴幼儿患者常有急产或生产困难史。治疗 一旦出现颅内压增高症状,即应施行手术治疗。 一、首选的方法是钻孔引流,疗效堪称满意,如无其他并发症,预后多较良好。因此,即使病人老年病笃,亦需尽力救治,甚至进行床旁锥颅引流,只要治疗及时,常能转危为安。 1、钻孔或锥孔冲洗引流术:根据血肿的部位和大小选择前后两孔(一高一低)。于局麻下,先于前份行颅骨钻孔或采用颅锥锥孔,进入血肿腔后即有陈血及棕褐色碎血块流出,然后用硅胶管或8号尿管小心放入囊腔,长度不能超过血肿腔半径,进一步引流液态血肿。同样方法于较低处(后份)再钻孔或锥孔引流,放入导管,继而通过两个导管,用生理盐水轻轻反复冲洗,直至冲洗液变清为止。术毕,将两引流管分别另行头皮刺孔引出颅外,接灭菌密封引流袋。高位的引流管排气,低位的排液,约3~5日拔除。最近,有报道采用单纯锥颅冲洗术,可在床旁直接经头皮锥颅,排出陈血,用生理盐水冲洗至清亮,每隔3~4天重复锥颅冲洗,一般2~4次左右,在CT监测下证实脑受压解除、中线结构复位后为止。 2、前囱侧角硬脑膜下穿刺术:小儿慢性硬脑膜下血肿,前囱未闭者,可行前囱行硬膜下穿刺抽吸积血。选用针尖斜面较短的肌肉针头,经前囱外侧角采45度角斜行穿向额或顶硬膜下,进针0.5~1.0cm即有棕褐色液体抽出,每次抽出量以15~20ml为度。若为双侧应左右交替穿刺,抽出血液常逐日变淡,血肿体积亦随之减小,如有鲜血抽出及/或血肿不见缩小,则需改行剖开术。 二、骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术: 适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。剖开方法已如前述,掀开骨瓣后,可见青紫增厚的硬脑膜。先切开一小孔,缓缓排出积血,待颅内压稍降后瓣状切开硬膜及紧贴其下的血肿外膜,一并翻开可以减少渗血。血肿内膜与蛛网膜多无愈着,易于分离,应予切除,但不能用力牵拉,以免撕破内外膜交界缘,该处容易出血,可在近缘0.5cm处剪断。术毕,妥善止血,分层缝合硬脑膜及头皮各层、血肿腔置管引流3~5天。对双侧血肿应分期分侧手术。 三、术后血肿复发的处理:无论是钻孔冲洗引流还是开颅手术切除,都有血肿复发的问题。常见的复发原因有:老年病人脑萎缩,术后脑膨起困难;血肿包膜坚厚,硬膜下腔不能闭合;血肿腔内有血凝块未能彻底清除;新鲜出血而致血肿复发。因此,须注意防范,术后宜采用头低位、卧向患侧,多饮水,不用强力脱水剂,必要时适当补充低渗液体;对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除;血肿腔内有固态凝血块时,或有新鲜出血时,应采用骨瓣或窗开颅,彻底清除。术后引流管高位排气,低位排液,均外接封闭式引流瓶(袋),同时经腰穿或脑室注入生理盐水;术后残腔积液、积气的吸收和脑组织膨起需时10~20天,故应作动态的CT观察,如果临床症状明显好转,即使硬膜下仍有积液,亦不必急于再次手术。用药原则 1、轻症病人对症处理即可。 2、有精神障碍者给予抗精神病药物,有癫痫表现者给予抗癫痫药物。 3、颅内压增高的病人,给予脱水利尿药物降低颅内压。 4、婴幼儿病人注意给予止血药物,特别是维生素K。 5、病人术后给予适量抗生素预防感染的发生。 6、重症病人加强支持疗法和防止并发症。预后 1、治愈:血肿消失、症状和体征消失,恢复正常生活和工作。 2、好转:血肿消失、症状好转、遗有神经功能障碍,生活可自理,有一定的工作能力或丧失部分劳动能力。 3、未愈:血肿未完全消失,症状和体征无改善,生活不能自理。预防常识 本病多见于老年人和6个月以下的婴幼儿。头伤后一段时间(3周以上),逐渐出现头痛、呕吐、精神障碍或局源性脑症状,均应考虑发生本病,应及时找专科医生诊治。不能提供头伤史的患者和婴幼儿患者,临床上有时难与颅内肿瘤和先天性脑积水相区别,但CT、磁共振成像或脑血管造影检查可明确诊断。手术是最佳的治疗方法,及时手术的患者大多预后良好。部分术后患者再次出现症状或疗效欠佳,均应CT复查。注意事项 本病表现为慢性过程,如能及时明确诊断和手术,效果满意。疗效欠佳或病死者,多因未及时诊治、病情危重或伴有并发症者。
脑性耗盐综合征Cerebral salt-wasting syndrome 是一种较罕见的以低钠血症和脱水为主要特征的综合征,多由神经系统损伤或肿瘤引起。现认为脑性耗盐综合征的低钠血症是由下丘脑内分泌功能紊乱所导致的肾脏排钠过多引起,最早于1950年由Peters、Welt等人阐述。 CSWS的主要症状及表现是多尿(成人24小时排尿大于2.5L)、口渴并要求多摄入盐分,脱水以及自主神经功能异常,患者通常有自发的多饮多盐饮食表现。其它症状可有肌痉挛疼痛,眩晕,精神紧张、恐慌,心动过速或过缓,并有低血压或直立性低血压,并可导致晕厥。其他与自主神经功能异常相关的症状包块:头痛、面色苍白或潮红、便秘或腹泻、恶心呕吐、返酸、视物不清、神经性麻木或刺痛、喘息、胸痛等等。
根据病因可分为原发性尿崩症和继发性尿崩症;根据病情轻重可分为 完全性尿崩症和部分性尿崩症;根据病程长短可分为暂时性尿崩症和永久性尿崩症。本病可发生于任何年龄,以青年多见,男女之比约2:1。疾病概述 尿崩症(diabetes insipidus) 是由于脑下垂体后叶激素之一的抗利尿激素的缺乏所引起 的肾脏排出水分增加的现象。原因是肾细尿管的再吸收受到影响。多尿症意味着尿量的增加,它和糖尿并无关系。 疾病描述 尿崩症是由于抗利尿激素(即精氨酸加压素,简称AVP)缺乏、肾小管重 吸收水的功能障碍,从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种疾病。本病是由于下丘脑—神经垂体部位的病变所致,但部分病例无明显病因,尿崩症可发生于任何年龄,但以青年为多见。症状体征 尿崩症的主要临床表现为多尿、烦渴与多饮,起病常较急。24h尿量可多达5—10L,但最多不超过18L。尿比重常在1.005以下,尿渗透压常为50—200mOsm/kg?H O,尿色淡 如清水。部分病人症状较轻,24h尿量仅为2.5—5L,如限制饮水,尿比重可超过1.010,尿渗透压可超过血浆渗透压,可达290—600mOsm/kg.H O,称为部分性尿崩症。 由于低渗性多尿,血浆渗透压常轻度升高,因而兴奋口渴中枢,患者因烦渴而大量饮水,喜冷饮。如有足够的水分供应,病人一般健康可不受严重影响。但当病变累及下丘脑口渴中枢时,口渴感消失,或由于手术、麻醉、颅脑外伤等原因,病人外语意识不清状态,如不及时补充大量水分,可出现严重失水,血浆渗透压与血清钠浓度明显升高,出现极度软弱、发热、精神症状,甚至死亡,多见于继发性尿崩症。 长期多尿可导致膀胱容量增大,因此排尿次数相应有所减少。 继发性尿崩症除上述表现外,尚有原发病的症状与体征。发病机理 1、血管加压素的生理(一)AVP的合成与代谢 血管加压素在下视丘视上核、室旁核神经元内合成,其最初产物为前激素原,进入高尿崩症就诊尔基体内形成激素原,后者被包裹在神经分泌囊泡内。囊泡沿神经垂体束轴突流向神经垂体,在流劝过程中通过酶的作用产生活性九肽,即精氨酸血管加压素(Arginine Vasopressin,AVP)和一种分子量(neurophysin)以及一种39个氨基酸组成的糖肽。这三种产物均释放到外周血中。AVP由下丘脑神经元分泌后,沿丘脑-神经垂体束下行至末梢,储存于神经垂体中。近年来发现AVP纤维也见于正中隆起外侧带,AVP也可分泌到垂体门脉系统,在第三脑室底部及脑干血管运动中枢等处。 AVP与位于肾脏远曲小管、集合管内皮细胞结合,促进水从管腔向间质流的,帮助维持渗透压和体液容量的恒定。AVP在血浆中浓度很低,并无血管活性作用,但高浓度的AVP作用于V1受体可以引起血管收缩。存在于大脑轴突的AVP的可能参与学习和记忆过程,正中隆起的AVP纤维可能与促进ACTH释放有关。 血浆和尿液中的AVP浓度可用免疫法测定。在随意摄入液体的情况下,神经垂体含近6单位或18mmol(20μg)的AVP,外周血AVP浓度在2.3~7.4pmol/L(2.5~8ng/L)。血中AVP浓度随昼夜变化,深夜及清晨最高,午后最低。在正常给水时, 健康 人24小时从脑垂体释放AVP23~1400pmol(400~1500ng),从尿中排出AVP23~80pmol(25~90ng)。禁水24~48小时后,AVP的释放增加3~5倍,血及尿中水平持续增加。AVP主要在肝脏和肾脏灭活,近7%~10%的AVP以活性形式从尿中排出。(二)AVP释放的调节 1、渗透压感受器 AVP的释放受多种刺激的影响。正常情况下AVP的释放主要由于下视丘的渗透压感受器调节,渗透压的变化刺激AVP的产生与释放。血浆渗透压变化与AVP释放的反馈调节机制使血浆渗透压维持在狭小的范围。给于正常人20ml/kg水负荷后,平均血浆渗透压为281.7mOsm/kg·H2O在给于水负荷的人注射高渗盐水后血浆渗透压为287.3/kg·H2O。 2、容量调节 血容量下降刺激左心房和肺静脉的张力感受器,通过减少来自压力感受器对下视丘的张力抑制性冲动而刺激AVP释放。除此之外,正在呼喊、直立、温热环境所致的血管舒张均可激发这一机制恢复血容量。容量减少可使循环AVP浓度达到高渗透压所致的AVP浓度的10倍。3.压力感受器 低血压 刺激颈动脉和主动脉压力感受器,刺激AVP释放。失血所致的低血压是最有效的刺激,此时血浆AVP浓度明显增加,同时可导致血管收缩,直到恢复血容量维持血压的作用。 4.神经调节 下视丘许多神经递质和神经多肽具有调节AVP释放的功能。如乙酰胆碱、血管紧张素Ⅱ、组织胺、缓激肽、γ-神经肽等均可刺激AVP的释放。随着年龄增大,AVP时血浆渗透压增高的反应性增强,血浆AVP浓度进行性升高。。这些生理变化可能便 老年人 易患水贮留和低钠血症的危险性增高。 5.药物影响 能刺激AVP释放的药物包括烟碱、吗啡、长春新碱、环磷酰胺、氯贝丁酯、氯磺丙脲及某些三环类抗忧郁药。乙醇可通过抑制神经垂体功能产生利尿作用。苯妥英钠、氯丙嗪可抑制AVP的释放而产生利尿作用。(三)AVP对禁水和水负荷的反应 禁水可以增加渗透压刺激抗利尿激素释放。禁水后最大尿渗透压随着肾髓质渗透压和其他肾内因素而改变。正常人禁水18~24小时后,血浆渗透压很少超过292mOsm/kg·H2O。血浆AVP浓度增加到14~23pmol/L(15~25ng/L)。进水后可抑制AVP释放。正常人饮入20ml/kg的水负荷后,血浆渗透压下降至平均281.7mOsm/kg·H2O。 (四)AVP释放和渴觉的关系 正常情况下,AVP的释放和口渴的感觉协调一致,两者均由浆渗透压轻度增高所引起。当血浆渗透压升至292mOsm/kg·H2O以上时,口渴感逐渐明显,直到尿浓缩达最在限度时才刺激饮水。因此,在正常情况下,失水引起的轻度高奂钠可增强渴觉,增加液体摄入,以恢复和维持正常血浆渗透压。相反,当渴觉丧失时,体液丧失不能通过饮水及时纠正,尽管此时AVP释放能够最大限度地浓缩尿液,仍会发生高钠血症。 (五)糖皮质激素的作用 肾上腺皮质激素和AVP在水的排泄方面有吉抗作用。考的松可提高正常入输注高渗盐水引起AVP释放的渗透压阈值,糖皮质?退时机体对水负荷反应异常。 肾上腺功能减退 时,尿液释放能力下降可能部分是由于循环中AVP过多所致,但糖皮质激素在AVP缺乏时可以直接作用于肾小管,减低水的通透性,在AVP缺乏的情况下增加自由水的排泄。 (六)AVP作用的细胞学机制 AVP作用小肾小管的机制:①AVP与管腔对面肾小管细胞膜上的V2受体结合;②激素-受体复合物通过鸟苷酸结合刺激蛋白激活腺苷酸环化酶;③环磷酸腺苷(cAMP)的生成增加;④c-AMP转移到腔面细胞膜上,激活膜上的蛋白激酶;⑤蛋白激酶导致膜蛋白磷酸化;⑥腔面膜对水的通透性增加,使水的重吸收增加。很多离子和药物能影响AVP的作用。钙和锂抑制腺苷酸环化酶对AVP的反应,也抑制依赖cAMP的蛋白激酶。相反,氯磺丙脲增强AVP诱导的腺苷酸环化酶激活作用。 2. 在AVP生成和释放的任何一个环节发生功能障碍均导致发病。通过比较正常饮水、水负荷、禁水情况下血浆和尿液渗透压的变化,可以将中枢性尿崩症归纳为四型: ①型:禁水时血渗透压明显升高时,而尿渗透压很少升高,注射高渗盐水时没有AVP的释放。这种类型确实存在AVP缺乏。 ②型:禁水时尿渗透压突然升高,但在注射盐水时,没有渗透压阈值。这些病人缺乏渗透压感觉机制,仅在严重脱水导致低学容量时才能够刺激AVP释放。 ③型:随着血浆渗透压升高,尿渗透压略有升高,AVP释放阈值升高。这些病人具有缓慢AVP释放机制,或者说渗透压感受器敏感性减低。 ④型:血和尿渗透压曲线均移向正常的右侧,这种患者在于血浆渗透压正常时即开始释放AVP,但释放量低于正常。 ②~④型患者对恶心、烟碱、乙酰胆碱、氯磺丙脲、安妥明有很好的抗利尿作用,提示AVP的合成和贮存是存在的,在适当的刺激下才释放。在极少情况下,②~④型患者可为无症状的高钠血症而尿崩症很轻微,甚至缺乏尿崩症的依据。临床表现 垂体性尿崩症可见于任何年龄,通常在儿童期或成年早期发病,男性较女性多见,男女之比约2:1。一般起病日期明确。大多数病人均有多饮、烦渴、多尿。夜尿显著,尿量比较固定,一般4L/d以上,最多不超过18L/d,但也有报道达40L/d者。尿经重小于1.006,部分性尿崩症在严重脱水时可达1.010。尿渗透压多数<200mOsm/kg·H2O。口渴常严重,渴觉中枢正常者入水量与出水量大致相等。一般尿崩症者喜冷饮。如饮水不受限制,仅影响 睡眠 ,引起体力软弱。智力,体格发育接近正常。烦渴、多尿在劳累、感染、 月经 周期和妊娠期可以加重。遗传性尿崩症幼年起病,因渴觉中枢发育不全可引起脱水热及高钠血症,肿瘤及颅脑外伤手术累及渴觉中枢时除定位症状外,也可出现高钠血症(谵妄、痉挛、呕吐等)。一旦尿崩症合并垂体前叶功能不全时尿崩症症状反而会减轻,糖皮质激素替代治疗后症状再现或加重。疾病病因1.原发性 (原因不明或特发性尿崩症)尿崩症 约占1/3~1/2不等。通常在儿童起病,很少(<20%)伴有垂体前叶功能减退。这一诊断只有经过仔细寻找继发原因不存在时才能确定。当存在垂体前叶功能减退或高泌乳素血症或经放射学检查具有蝶鞍内或蝶鞍上病变证据 时,应尽可能地寻找原因,密切随访找不到原发因素的时间越长,原发性尿崩症的诊断截止肯定。有报道原发性尿崩症患者视上核、室旁核内神经元减少,且在循环中存在下丘脑神经核团的抗体。2.继发性尿崩症 发生于下丘脑或垂体新生物或侵入性损害,包括:嫌色细胞瘤、颅咽管瘤、胚胎瘤、松果体瘤、胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤、 白血病 、组织细胞病、类肉瘤、黄色瘤、结节病以及脑部感染性疾病(结核、 梅毒 、血管病变)等。3.遗传性尿崩症 遗传性尿崩症十分少见,可以是单一的遗传性缺陷,也可是DIDMOAD综合征的一部分。(可表现为尿崩症、 糖尿病 、视神经萎缩、 耳聋,又称作Wolfram综合征)。4.物理性损伤 常见于脑部尤其是垂体、下丘脑部位的手术、同位素治疗后,严重的脑外伤后。外科手术所致的尿崩症通常在术后1~6天出现,几天后消失。经过1~5天的间歇期后,尿崩症症状永久消失或复发转变成慢性。严重的脑外伤,常伴有颅骨骨折,可出现尿崩症,燕有少数病人伴有垂体前叶功能减退。创伤所致的尿崩症可自行恢复,有时可持续6个月后才完全消失。 妊娠期间可出现尿崩症症状,分娩后数天症状消失。席汉综合征应用考的松治疗后可表现出尿崩症症状。妊娠期可出现AVP抵抗性尿崩症,可能是妊娠时循环中胎盘血管加压素酶增高所致。这种病人血浆AVP水平增高,对大剂量AVP缺乏反应,而对desmopressin治疗有反应,分娩后症状缓解。尿崩症诊断要点 1.尿量增多,每日可达4L~10L,可有遗尿。常伴烦渴多饮,或发热,脱水,甚或抽搐。 2.尿比重<1.010,常在1.005~1.006 之间。 3.禁水试验、加压素治疗试验有助于区别中枢性或肾性尿崩症。 4.X 线颅骨片、鞍区CT 或MRI 检查发现颅内占位性病变,有助于继发性疾病的诊断。病理生理 1、特发性 临床上无明显病因可找到,部分病人尸解时发现下丘脑视上核与脑室旁核神经细胞明显减少或几乎消失,这种推行性病变的原因未明,少数特发性尿崩症有家族史,呈常染色体显性遗传。 2、继发性 大多为下丘脑—神经垂体部位的病变所引起的,这些病变主要为肿瘤(颅咽管瘤、松果体瘤、第三脑室肿瘤、转移性肿瘤等),其次为手术(垂体切除等)、颅脑损伤等。其他如脑部感染(脑炎、脑膜炎)、白血病、组织细胞增多症X或其他肉芽肿病变、血管病变等影响及该部位时也可引起尿崩症。 AVP主要是在下丘脑视上核、其次为脑室旁神经细胞中合成,然后沿神经轴突向垂体后叶移动,运送至垂体后叶而存贮在该处,需要是释放至血循环。因此,任何病变破坏下丘脑正中隆突(漏斗部)以上部分,常引起永久性尿崩症,若病变在正中隆突(漏斗部)以下的垂体柄至神经垂体,可引起暂时性尿崩症。 根据AVP缺乏的程度,可分为完全性尿崩症和部分性尿崩症,前者AVP完全或中重度缺乏,禁水后尿渗透压不超过血浆渗透压,后者缺乏程度较轻,体内尚有一定量的AVP分泌,禁水后尿渗透压可超过血浆渗透压。诊断检查 尿崩症的诊断一般不难,凡有多尿、烦渴、多饮、低比重尿者,均应考虑尿崩症的可能性,但确诊须赖进一步作下列诊断性实验。1、禁水实验 正常人禁止饮水一定时间后,体内水分减少,血浆渗透压升高,AVP大量分泌,因而尿量减少,尿液浓缩,尿比重及渗透压升高。尿崩症病人由于AVP缺乏,禁水后尿量仍多,尿比重及渗透压仍低。 方法:本试验应在严密观察下进行。禁水前测体重、血压、尿量与尿比重或渗透压。禁水时间为8—12h,禁水期间每2h排尿一次,测尿量、尿比重或渗透压,每小时测体重与血压,如病人排尿较多、体重下降3%—5%或血压明显下降,应立即停止试验,让病人饮水。 结果:正常人禁水后尿量明显减少,尿比重超过1.020,尿渗透压超过800mOsm/kg.H O,不出现明显失水。尿崩症病人禁水后尿量仍多,尿比重一般不超过1.010,尿渗透压不超过血浆渗透压。部分患者体内尚有一定量AVP分泌,但不足以维持正常调节,禁水后尿比重可超过1.015,但小于1.020,渗透压可超过血浆渗透压,但与正常让相比仍显不足,属部分性尿崩症。本法简易可行,对诊断尿崩症有一定帮助,但禁水后尿最大浓缩除AVP外,还取决于肾髓高渗状态,因此,仅根据禁水后能达到的最大尿比重或渗透压来诊断尿崩症,有时不可靠。2、禁水—加压素试验 禁水一定时间,当尿浓缩至最大渗透压而不能再上升时,注射加压素。正常人禁水后体内已有大量AVP释放,注射外源性AVP后,尿渗透压不再升高,而尿崩症病人体内AVP缺乏,注射外源性AVP后,尿渗透压进一步升高。 方法:禁水时间视病人多尿程度而定,重者数小时即可,轻者需十几小时或更长,当尿渗透压达到高峰平顶、即继续禁水尿渗透压不再增加时,抽血作血浆渗透压,然皮下注射加压素5U,注射后1h测尿渗透压。对比注射前后的尿渗透压。 结果:禁水后注射加压素,正常人尿渗透压一般不升高,仅少数人稍升高,但不超过5%。尿崩症病人禁水后注射加压素尿渗透压进一步升高,较注射前至少增加9%以上。AVP缺乏程度越重,增加的百分比越多。本法简单、可靠,但也须在严密观察下进行,以免在禁水过程中出现严重脱水。3、高渗盐水试验 正常人静脉滴注高渗盐水后,血浆渗透压升高,AVP大量释放,尿量明显减少,尿比重增加。尿崩症病人敌滴注高渗盐水后尿量不减少,尿比重不增加,但注射加压素后,尿量明显减少,尿比重明显升高,本试验对高血压与心脏病患者有一定危险,现已少用。4、血浆AVP测定 (放射免疫法)正常人血浆AVP(随意饮水)为2.3—7.4pmol/L,禁水后可明显升高。但本病患者则不能达正常水平,禁水后也不增加或增加不多。 尿崩症诊断确定后,尚须进一步明确其原因。应进行蝶鞍摄片、视野检查等!必要时可作CT或磁共振等检查以除外垂体或其附近的肿瘤。 尿崩症应和下列以多尿为主要表现的疾病鉴别。 1、精神性烦渴 主要表现为烦渴、多饮、多尿与低比重尿,与尿崩症极相似,但AVP并不缺乏,主要由于精神因素引起烦渴、多饮,因而导致多尿与低比重尿,这些症状可随情绪而波动,并伴有其他精神官能症的症状,上述诊断性实验均在正常范围内! 2、肾性尿崩症 是一种遗传性疾病,其异常基因位于X染色体长臂Xq28部位,其肾小管对AVP不敏感,临床表现与尿崩症极相似,往往出生后即出现症状,多为男孩,注射加压素后尿量不减少!尿比重不增加!血浆AVP浓度正常或升高。 3、慢性肾脏病 多种疾病包括慢性肾脏疾病、尤其是肾小管疾病,低钾血症,高钙血症等均可影响肾脏浓缩功能而引起多尿、口渴等症状,但有相应原发疾病的临床特征,且多尿的程度也较轻。并发症 1.尿崩症合并腺垂体功能减退 下丘脑或垂体部位的手术、肿瘤及炎症等,可引起尿崩症与腺垂体功能减退。产后腺垂体坏死的血管病变,也可损及视上核-神经垂体系统而发生尿崩症与席汉综合征。尿崩症合并腺垂体功能减退时,多尿症状减轻,尿渗透压较高;因为糖皮质激素与抗利尿激素有拮抗作用,所以,当糖皮质激素缺乏时,抗利尿激素缺乏的病况会减轻。此外,糖皮质激素与甲状腺素减少时,尿溶质的排泄减少,也可使多尿症状减轻。 2.尿崩症伴渴感减退综合征 此综合征为抗利尿激素缺乏的同时,口渴的感觉也减退或消失,病人的肾脏不能正常调节水的排泄,病人因无口渴感,而不能随时增加饮水量以供人体所需,无多饮,有严重脱水和高血钠,体液呈高渗,伴有高渗征群的表现,头痛、肌痛、心动过速、性格改变、烦躁、神志模糊、谵妄甚至昏迷。用加压素治疗时剂量不易调节,容易过量而引起水潴留,呈低渗状态或水中毒。用氯磺丙脲治疗,250mg/d,尿量可减少,同时能改善渴感中枢的功能。 3.尿崩症合并妊娠 尿崩症患者伴妊娠时,尿崩症的病情可以加重,这是因为孕妇的肾上腺皮质激素分泌增加,它可拮抗抗利尿激素的抗利尿作用,或者抑制抗利尿激素的分泌,再者,妊娠期肾上腺皮质激素和甲状腺激素增多,尿中溶质的排泄增多,使尿量增加。在整个妊娠期,尤在中期,患者对于抗利尿激素的需要量增加,往往也使尿崩症的病情加重,分娩后尿崩症病情减轻。[1]治疗方案 尿崩症一烦渴狂饮、尿频量多为主要特征,病程久者可伴体形消瘦、疲乏无力、食欲不振、皮肤干燥、毛发枯黄、头晕目眩、失眠多梦、耳鸣耳聋、腰膝酸痛、肢体麻木、心悸怔仲、大便秘结或五心烦热,男子阳痿遗精、女子月经不调,甚者神昏谵语、昏睡不醒等临床表现。辨证当分为阴虚燥热,但应区别孰轻孰重,治疗总以养阴生津,润燥清热,固肾缩尿为为法,若阴伤及阳者,鉴于益气温阳。 治疗原则 清热泻火、养阴生津、益气养阴、生津止渴、健脾补肾、补气生津、滋阴助阳、益气固涩。1、激素替代疗法 (1)加压素水剂 作用仅能维持3—6h,每日须多次注射,长期应用不便。主要用于脑损伤或手术室出现的尿崩症,皮下注射,每次5—10U。 (2)鞣酸加压素注射液 即长效尿崩停(5U/ml),肌肉注射,开始时每次0.2—0.3ml,以后根据尿调整剂量,作用一般可维持3—4d,具体剂量因人而异,用时应摇匀。慎防用量过大引起水中毒。 (3)去氨加压素为人工合成的加压素类似药,鼻腔喷雾或滴入,每次5—10μg作用可维持8—20h,每日用药2次。此药抗利尿作用强,副作用少!为目前治疗尿崩症比较理想的药物,该药也有针剂可供皮下注射,近年来还有口服制剂,使用更为方便。2、其他抗利尿药物 (1)氢氯噻嗪每次15mg,每日2—3次,可使尿量减少约一半。其作用机制可能是由于尿中排钠增加,体内缺钠,肾近曲小管重吸收增加,到达远曲小管原尿减少,因而尿量减少,长期服用氢氯噻嗪可能引起缺钾、高尿酸血症等,应适当补充钾盐。 (2)卡马西平能刺激AVP分泌,使尿量减少,但作用不及氯磺丙脲。每次0.2g,每日2—3次。 (3)氯磺丙脲可加强AVP作用,也可能刺激其分泌,服药后可使尿量减少,尿渗透压增高,每日剂量不超过0.2g,一次口服。本药可引起严重低血糖,也可引起水中毒,应加注意。 3、病因治疗 继发性尿崩症应尽量治疗其原发病。 预后: 轻度脑损伤或感染引起的尿崩症可完全恢复,特发性尿崩症常属永久性。保健贴士 患者由于多尿、多饮,患者在身边应备足温开水。注意预防感染,尽量休息,适当活动。保持皮肤、粘膜的清洁,有便秘倾向者及早预防。患者手术后要忌盐。 护理: 1、患者夜间多尿,白天容易疲倦,要注意保持安静舒适的环境,有利于患者休息。 2、在患者身边经常备足温开水。 3、定时测血压、体温、脉搏、呼吸及体重。以了解病情变化。合理饮食有利于康复 中医提醒各位尿崩症患者,在患病期间,合理的饮食,有益于身体的康复。 1、患者由于多尿、多饮,要嘱患者在身边备足温开水。但是也要注意不要喝的太多。 2、注意要适量的补充盐分。 3、避免水中毒。 4、便秘者可以多服用些粗纤维食物,如芹菜等。